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SUMARIO: 1.- El acceso a la historia clínica 1.1.- Finalidades de la historia clínica 1.2.-
Garantía de un adecuado tratamiento por un equipo médico 1.3.- Verificación
por terceros de la calidad y el nivel de atención dispensada al
paciente
1.4.- Conocimiento del paciente de su estado de
salud
y del respectivo tratamiento 1.5.- Un eficaz medio
de prueba 1.6.- Finalidad estadística 1.7.- Su contribución a la
investigación y a la docencia 2.- Descripción de la
historia clínica 3.- Contenido de la historia clínica 3.1.-
Contenido de la historia clínica según la ley española del 14 de noviembre
del 2002 3.2.- Contenido de la historia clínica según la declaración emitida
como conclusión de un Congreso reunido en Buenos Aires en diciembre del
2004 3.3.- Contenido de la historia clínica según Achával 3.4.-
Contenido de la historia clínica según la Ley General de Salud del Perú
3.5.- El aporte de la doctrina en torno al contenido de la historia
clínica 3.6.- La historia clínica ¿es sólo el relato de un proceso médico? 4.- Consecuencias jurídicas derivadas de una
historia clínica inexistente, incompleta, adulterada o con
irregularidades 4.1.-Necesidad de contar con una historia clínica
impecable 4.2.- Casos que originan responsabilidad médica
4.2.1.- Omisiones o falencias en la historia clínica
4.2.2.- Inexistencia y adulteración de la historia clínica 5.- Presentación y conservación de la historia
clínica 5.1.- Unidad e integración de la historia clínica 5.2.- Confección de la historia
clínica 5.3.- Conservación de la historia clínica 5.4.- La caligrafía
médica y el acceso al conocimiento de la historia clínica 5.5.- La
historia clínica ¿en dos ejemplares iguales? 6.- Derecho del paciente, de los médicos y de
terceros al conocimiento de la historia clínica 6.1.- El derecho
del paciente sobre los datos contenidos en la historia clínica
6.1.1.- El paciente como titular del derecho sobre los datos contenidos en la
historia clínica 6.1.2.-
Posición del sector mayoritario de la doctrina 6.1.3.- Tratamiento
del tema en la legislación española 6.2.- Los médicos y los
terceros que tienen acceso a la historia clínica 7.- La historia clínica, el derecho a la
intimidad y el secreto médico 8.- La historia clínica como medio de prueba 9.- La epicrisis 10.- El informe de alta
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1.- El
acceso a la historia clínica
El paciente - todo paciente, cualquier paciente - tiene derecho a estar
informado sobre la evolución de su enfermedad así como de los diversos aspectos
del tratamiento a que ha sido sometido y, por consiguiente, acceder al
contenido de su historia clínica. El paciente está, por ello, facultado para
solicitar y obtener, en cualquier momento, copia de este documento así como
controlar su contenido y la exactitud de los datos que en él se insertan sobre
su persona.
La historia clínica, como se referirá más adelante, contiene toda la
información sobre el estado de salud del paciente, sobre la evolución de su
enfermedad así como sobre la actuación del médico o del equipo médico que lo
atiende. Su contenido es, por lo tanto, de utilidad para conocer todo lo
referente al tratamiento a que se somete el paciente. De ahí que el artículo
169° del Capítulo II del “Código de Ética de la Asociación Médica Argentina” se
refiera a la historia clínica como “uno de los elementos más relevantes de la
relación Equipo de Salud-Paciente”. Además, en dicho instrumento se enuncia que
ella es “de suma importancia por tener carácter probatorio ante la ley y por
razones económico-administrativas”.
1.1.-
Finalidades de la historia clínica
La
historia clínica ofrece la oportunidad de conocer, con precisión, el estado de
salud del paciente y sus vicisitudes en cualquier fase del tratamiento a que
está sometido. De esta comprobación se deducen las diversas finalidades de este
importante instrumento biomédico. La historia clínica cumple varias
finalidades dentro del marco de la relación médico-paciente. En las siguientes
líneas nos referiremos a aquéllas que la doctrina considera como las
principales en grado de importancia.
1.2.- Garantía de un adecuado tratamiento por un equipo médico
La
historia clínica es de notoria utilidad en cuanto instrumento que permite
garantizar el adecuado tratamiento del paciente por un equipo médico. Ella
tiene una decisiva importancia para el conocimiento y seguimiento, de parte de
todos los médicos intervinientes en el proceso curativo, del curso del
tratamiento, de los actos y pruebas en él practicadas, de la medicación
recetada, así como un conjunto de otros detalles que permiten a los médicos el
aprehender un panorama completo y al día del proceso médico en todas y cada una
de sus diversas fases.
La
historia clínica, integrada y unitaria, facilita conocer la atención dispensada
al paciente, si fuere el caso, antes de su internamiento en un establecimiento
de salud por médicos independientes, antes del internamiento del paciente en un
establecimiento de salud así como aquella practicada durante esta fase del
tratamiento y una vez que el paciente sea dado de alta.
La
historia clínica es útil al propio médico tratante que, por lo general,
atiende a numerosos pacientes en el establecimiento de salud donde se desempeña
profesionalmente. Dicho documento puede utilizarlo para recordar algunos datos
que por dicha circunstancia, no retiene necesariamente en su memoria. Es así
que en ciertas situaciones, la consulta de la historia clínica por el médico
tratante es de rigor así como por aquellos otros facultativos que intervienen
en alguna fase y en ciertos actos médicos relacionados con el tratamiento del
paciente. Su consulta es siempre necesaria para una mejor y segura atención al
paciente.
Como
establece el inciso 1 del artículo 16° de la ley española 41 del 14 de
noviembre del 2002, la historia clínica, en coincidencia con lo anteriormente
expuesto, “es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una
asistencia adecuada al paciente”. En este sentido, el citado numeral agrega
que: “Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico
o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como
instrumento fundamental para su adecuada asistencia”. Este artículo de la
legislación española recoge, como se advierte, la primera y más importante
finalidad de la historia clínica que se centra en la mejor y más segura
atención que se debe dispensar al paciente.
En
el mismo sentido, la Sala “G” de la Cámara Nacional Civil argentina, en
sentencia del año 1995, se refería a la historia clínica como “el acopio de
toda la información de un paciente con el fin de que los distintos
profesionales que lo asisten puedan conocer las particularidades de cada caso,
para hacer más eficiente el tratamiento y aprovechar la experiencia que
reflejan allí los anteriores médicos que intervinieron”. Al comentar esta
sentencia se expresa, con razón, que esta “concepción bastaría por sí sola para
fundar con cimientos de hierro lo que decíamos antes: que la confección
defectuosa de la historia clínica constituye un supuesto de mala práctica
médica autónomo, como lo es el no haber empleado un bisturí esterilizado,
aunque el enfermo no se infecte”.
1.3.- Verificación por terceros de la calidad y el
nivel de atención dispensada al paciente
Esta
finalidad se halla en íntima y esencial relación con la referida en
precedencia. La historia clínica es un instrumento que permite verificar, por
cualquier médico o perito ajeno al tratamiento, el acierto, la calidad y el
nivel de atención recibidos por un paciente internado en un establecimiento de
salud o a cargo de un médico independiente. De la lectura de dicho instrumento
se puede comprobar, día a día, si el tratamiento ha sido bien conducido por el
médico o el equipo médico en todos sus niveles y aspectos.
En
el sentido antes indicado, el artículo 16.1 de la citada ley española 41, de
noviembre del 2002, resume la finalidad que se persigue con la historia
clínica. En este numeral se precisa que ella se constituye como un instrumento
“destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada del paciente”.
En efecto, es a través de la lectura y apreciación del contenido de la hoja
clínica que puede verificarse si el tratamiento escogido ha sido el adecuado
para restablecer la salud del paciente – de cierto paciente - y, si así fuera,
se ha sido bien llevado. La historia clínica, debidamente confeccionada, es, o debería
ser, el reflejo de todo lo acontecido durante el curso de un determinado
tratamiento.
En concordancia con lo expuesto, la Segunda Sala de la Cámara Civil y Comercial
de Morón, en la Argentina, en fallo del 28 de febrero de 1991, dejó constancia
que “la historia clínica...es la mejor fuente de información para evaluar la
calidad de la atención médica brindada al paciente, siendo un derecho de éste
que se deje constancia en el mismo de todo lo que se realiza, para entre otros
supuestos, ser en su momento evaluado, determinando según su resultado el
comportamiento médico desde diferentes ángulos, técnico, legal, administrativo”.
1.4.- Conocimiento del paciente de su estado de
salud y del respectivo tratamiento
La
historia clínica sirve al paciente como fuente permanente de consulta en
relación con la evolución de su estado de salud así como sobre el curso seguido
por su tratamiento, pues en ella se anotan, sin excepción y cronológicamente,
todos los sucesos referidos a la intervención médica. Por ello, el paciente
tiene derecho, si así lo decidiese, a conocer, en cualquier momento del proceso
médico, el contenido de su historia clínica.
Sabemos
que este derecho, en la práctica, es difícil de ejercitar pues los médicos, por
lo general, al no comprender que corresponde al paciente la titularidad del
derecho a acceder a los datos personales referidos a su salud contenidos en la
historia clínica se muestran, a menudo, renuentes a mostrarla, sin más, al
paciente. Estiman, equivocadamente, que la historia clínica es de “su
propiedad” por lo que sólo ellos tienen acceso a ella. Hemos encontrado
consenso en la doctrina en cuanto a esta apreciación de la mentalidad y
conducta de los médicos en lo que concierne a mostrar la historia clínica al
propio paciente.
1.5.-
Un eficaz medio de prueba
En
su caso, llegada la oportunidad de esclarecer algún acto o resultado
relacionado con la salud del paciente, la historia clínica, cuando ha sido
correctamente llevada por los médicos intervinientes en el tratamiento, se
constituye en un eficaz medio de prueba. Por ello se le presenta, evalúa y
discute en los estrados judiciales, tratándose de situaciones conflictivas
sobre cualquier aspecto de la relación médico-paciente. De ahí el cuidado que
deben poner los médicos al elaborarla, sin dejar de consignar, con el mayor
rigor, precisión y minuciosidad posibles, todos los hechos referidos al
tratamiento médico al que está sometido el paciente. Los facultativos, al
confeccionar la historia clínica, deben considerar que ha de servirles,
de ser el caso, como un eficaz instrumento para demostrar que les ha
correspondido una actuación impecable en cuanto al tratamiento brindado al
paciente. Es decir, ella ha de ser utilizada como un valioso elemento de
descargo frente a cualquier imputación de culpa carente de fundamento. Pero,
también, en caso contrario, ha de ser de suma utilidad para que el paciente
fundamente su reclamo frente a actos médicos que le han causado algún daño en
cuanto a su salud.
1.6.-
Finalidad estadística
Algunos
autores encuentran que una de las finalidades de la historia clínica es,
también, la de permitir la elaboración de valiosas estadísticas, las que han de
servir para la formulación de políticas y estrategias para mejorar la salud
pública. En esta eventualidad ha de respetarse, escrupulosamente, de parte de
aquéllos que tengan acceso a ella, del derecho a la intimidad que corresponde
al paciente sobre los datos contenidos en la historia clínica.
En síntesis, la enumeración de las principales finalidades de la historia
clínica, anteriormente expuestas, explica y justifica el que se sostenga, con
razón, que “la historia clínica es, precisamente, el documento más
importante que existe hoy, desde el punto de vista jurídico”.
O, como expresa otro autor, es el ABC del acto médico.
Lamentablemente, se observa en el derecho comparado la ausencia, con algunas
pocas excepciones, de dispositivos que fijen los parámetros legales para la
elaboración, custodia y conservación de la historia clínica.
1.7.- Su contribución a la investigación y a la docencia
La historia clínica es de suma utilidad en los
procesos de investigación médica, en la confección de estudios epidemiológicos,
como importante fuente para las publicaciones sobre materias médicas así como
en la docencia universitaria.
Los
datos obtenidos de las historias clínicas facilitan las tareas de investigación
médica destinadas a conocer nuevas enfermedades, descubrir procesos inéditos,
profundizar y ampliar los conocimientos existentes sobre determinados tópicos.
Los resultados de estos trabajos impulsan el desarrollo y el avance de la
ciencia médica.
Como
se ha señalado, la historia clínica sirve también en la elaboración de estudios
epidemiológicos “de morbilidad, análisis y consecuencias sociales de una
determinada enfermedad, de estudio de las influencias ambientales y laborales
en ciertas enfermedades”.
Los estudios realizados permiten, como es fácil imaginar, la planificación de
la asistencia médica en servicio de la comunidad.
La
historia clínica facilita la labor de los profesores que, para efectos de la
docencia, pueden exhibir, analizar y criticar casos de la vida real ante sus
alumnos, sobre todo aquellos complejos o poco estudiados o conocidos los
cuales, por ello, resultan difíciles de diagnosticar. El planteamiento de
problemas, las hipótesis que se formulan en torno a estos casos, la aplicación
de conocimientos científicos, favorece y enriquece la docencia.
Al
respecto, el artículo 77° del Código de Ética y Deontología del Colegio Médico
del Perú señala que la elaboración diagnóstica, terapéutica y pronóstica contenidas
en la historia clínica pueden ser utilizados por el médico tratante para fines
de investigación y docencia. El médico está obligado, en este caso, a mantener
en reserva aquellos datos que permitan la identificación del paciente. La
mencionada norma establece que la violación de esta disposición constituye
falta ética.
Es
obvio que, en todos los casos en que se utilice las historias clínicas para
cualquier estudio o para la docencia, se guardará absoluta reserva sobre el
nombre de los pacientes involucrados así como sobre las cuestiones que no
guardan relación con el tema materia de la investigación o la docencia.
2.-
Descripción de la historia clínica
La
historia clínica es un documento de suyo complejo ya que contiene, además de la
información medular sobre la evolución de la enfermedad del paciente, de los
actos médicos practicados y de la conducta de los facultativos intervinientes
en el proceso, un material complementario compuesto por un conjunto de estudios
y pruebas realizadas tanto para la formulación del diagnóstico y el pronóstico
como los producidos durante el tratamiento del paciente. Este material
complementario está integrado, entre otros documentos, por análisis clínicos,
placas radiográficas y tomográficas, ecografías y otras pruebas auxiliares.
La historia clínica, cabe reiterarlo, está constituida por un conjunto de
documentos de suma importancia desde que, como se ha señalado, en ellos
constan, al detalle, todos los actos médicos practicados así como todas las incidencias
relativas al tratamiento al que se sometió el paciente. La historia
clínica es el reflejo de todo lo concerniente a la relación médico-paciente
desde el primer al último día del proceso médico. Es así que ella se constituye
en una exacta y minuciosa descripción documental de los procesos patológicos
que afectan a un determinado paciente.
En
la historia clínica, el médico tratante así como los otros facultativos que
hubieren intervenido en el tratamiento deben consignar, con la mayor fidelidad
posible, toda la información referente a los antecedentes personales y
familiares del paciente en lo que concierne a enfermedades padecidas,
vacunaciones, intervenciones quirúrgicas, tratamientos recibidos y otros datos
vinculados con su salud en el pasado.
En la historia clínica se anotará, con precisión, cada uno de los procesos de
atención a cargo del médico, con indicación de los síntomas que presenta el
paciente en la actualidad y su consiguiente evolución clínica. En resumen, la
historia clínica debe permitir a cualquier persona saber, con exactitud, todas
las ocurrencias atinentes al tratamiento de un determinado paciente. Por ello,
nada de lo que haya sucedido en el curso del tratamiento debe quedar fuera de
la historia clínica.
Es
así que en la historia clínica aparece toda la información referente al
diagnóstico, al pronóstico, al tratamiento de la enfermedad del paciente así
como todos los actos médicos practicados durante el proceso curativo. En la
historia clínica se consignará el hecho de haberse informado al paciente sobre
los diversos aspectos del tratamiento y su consentimiento para el inicio del
mismo.
En
el sentido antes expresado, el artículo 14.1 de la ley española 41, del 14 de
noviembre del 2002, describe la historia clínica en los siguientes términos: “La
historia clínica comprende el conjunto de documentos relativo a los procesos
asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los
demás profesionales que han intervenido en ellos, con el objeto de obtener la
máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al
menos, en el ámbito de cada centro”.
Como
precisa Galán Cortés, la historia clínica es el relato “patográfico o biografía
patológica de la persona, esto es, la trascripción de la relación
médico-paciente, por lo que ostenta un valor fundamental a la hora de juzgar la
actuación del profesional sanitario”.
Laín Entralgo anota, por su parte, que la historia clínica debe ser “clara,
precisa y elegante” y señala que, por consiguiente, las virtudes de la historia
clínica son “idoneidad, integridad, claridad, precisión, elegancia”. Y agrega
que la historia clínica es “la más firme garantía del progreso en el arte de
ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”.
Marañón,
expresa que “si me dieran a elegir, para conocer a un enfermo, entre los antecedentes
y la exploración, yo elegiría aquéllos”. Añade, al respecto, que
“prefiero un estudiante que coge con inteligencia y minucia el pasado biológico
del paciente recién venido a la consulta, que el que, sin más, se aplica a
percutirle y auscultarle para definir su estado presente: como si la enfermedad
acabase de caerle encima desde otro planeta”.
Son precisas y atendibles las opiniones del científico español desde que en
ellas se resalta la importancia que reviste la historia clínica para conocer el
proceso relativo a la evolución de la enfermedad de un cierto paciente.
El
deber de llevar adecuadamente la historia clínica es responsabilidad del médico
tratante y de los profesionales integrantes del equipo médico que intervienen
en el tratamiento.
3.- Contenido de la historia clínica
Los lineamientos básicos referentes al
contenido de la historia clínica han sido materia de tratamiento de parte de la
doctrina. Ellos surgen de la práctica médica y son aplicados por la
jurisprudencia. Son escasas, lamentablemente, las legislaciones o los Códigos
de Ética que regulan esta importante institución.
Para el efecto de ilustrar al lector
sobre el contenido de la historia clínica, reproduciremos en las siguientes
páginas lo dispuesto al efecto por la ley española 41 del 14 de noviembre del
2002, así como la información que aparece en una reciente “Declaración” emitida
en la Argentina en diciembre del 2004 sobre el contenido mínimo del
consentimiento informado y la historia clínica. Lamentablemente, en el Perú, el
contenido de la historia clínica no está regulado por la ley. Sería
recomendable, dada la importancia de la institución, normar todo lo atinente a
la relación médico-paciente.
El “Código de Ética de la Asociación
Médica Argentina”, vigente desde el 2001, es uno de aquellos escasos
instrumentos que regulan con cierta extensión y detalle la materia concerniente
al contenido, confección y conservación de la historia clínica. En relación a
su contenido, el artículo 173° del Capítulo 11 dispone que: “En la
Historia Clínica se deberá hacer una descripción exacta de todos los estudios y
análisis que se vayan practicando, y en el supuesto que se arribare a un método
invasivo, una descripción plena de todos los síntomas que aconsejaron
practicarla. Debe ser contemporánea a las distintas prestaciones que se vayan
realizando”.
3.1.
Contenido de la historia clínica según la ley española del 14 de noviembre del
2002
El artículo 15.1 de la ley española 41
del año 2002 se refiere al contenido mínimo de la historia clínica, en la que
debe consignarse consignando la siguiente información:
a.-La documentación relativa a la hoja
clínica-estadística.
b.- La autorización de ingreso.
c.- El informe de urgencia.
d.- La anamnesis y la exploración
física.
e.- La evolución.
f.- Las órdenes médicas.
g.- La hoja de interconsulta.
h.- Los informes de exploraciones
complementarias
i.- El consentimiento informado.
j.- El informe de anestesia.
k.- El informe de quirófano o de
registro del parto.
l.- El informe de anatomía patológica.
m.- La evolución y planificación de
cuidados de enfermería.
n.- La aplicación terapéutica.
ñ.- El gráfico de constantes.
o.- El informe clínico de alta.
En el mencionado numeral de la ley
española 41 se deja constancia que los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o)
sólo serán recogidos en la historia clínica de los procesos de hospitalización
si así se disponga.
3.2.- Contenido de la historia clínica
según la Declaración emitida como conclusión de un Congreso reunido en Buenos
Aires
en
diciembre del 2004
Con ocasión de reunirse en la
Universidad del Museo Argentino de Buenos Aires, en diciembre del 2004, el
“Primer Encuentro de Trabajo Interdisciplinario sobre el Consentimiento
Informado e Historia Clínica”, se elaboró una “Declaración sobre los contenidos
mínimos del Consentimiento Informado y la Historia Clínica”. En ella se refiere
también la manera como ella debe llevarse. Según esta “Declaración” en la
historia clínica deben consignarse, como mínimo, los siguientes datos:
1.-Datos
de identificación del paciente y de los profesionales médicos y paramédicos
intervinientes, mencionando sus especialidades.
2.-
Antecedentes que sean relevantes para la atención del paciente.
3.-
Declaraciones vitales de voluntad emitidas por el paciente.
4.-
Fecha de apertura de todos los actos consignados.
5.-
Registros claros y precisos de dichos actos. En especial:
a)
Prescripciones de tratamientos, prácticas o estudios.
b) Constancias de
intervenciones de especialistas y de interconsultas.
c) Diagnósticos, pronósticos, examen físico y evolución del
d)Ingresos, con mención de sus
motivos, y altas médicas
del paciente.
e)
Consentimientos informados.
f)
Hojas de indicaciones médicas.
g)
Planillas de enfermería, en las que se deben consignar en
forma clara las dosis y horas de administración de
medicamentos.
h)
Partes quirúrgicos y anestesiológicos.
i)
Prescripciones dietarias.
j)
Informes y placas de estudios, análisis y prácticas
realizadas. Las transcripciones deben ser íntegras, y
no sólo consignar los datos positivos. El paciente debe
firmar acreditando la recepción de los estudios que
quedan
en su poder.
k) Fecha de la próxima consulta, en su caso.
l) Antecedentes familiares del paciente.
m) En caso de internación, la evolución del paciente debe ser
registrada por lo menos una vez por día.
6.-
La historia clínica debe cerrarse con una epicrisis, entendiéndose por tal el
resumen de la internación del paciente y el diagnóstico al que se llegó con el
tratamiento adoptado.
7.- En caso de agregado o desglose de fojas o componentes de
la historia clínica, debe dejarse la debida constancia, con
fecha, firma y sello del profesional interviniente.
8.- Todas las inscripciones deben efectuarse sin dejar espacios
en blanco. En caso de existir tachaduras, éstas deben ser
salvadas con firma y sello del médico.
9.- La historia clínica debe hallarse siempre a disposición del
paciente o sus representantes legales para su consulta y,
ante su simple requerimiento, debe suministrárseles copia
autenticada e íntegra de la misma.
Como se puede advertir, la citada
“Declaración” recoge en forma detallada lo que, en concepto de sus redactores,
debe contener la historia clínica del paciente. En ella, además, se establecen
formas y procedimientos para elaborarla, llevarla y conservarla, así como el
derecho del paciente a imponerse de su contenido.
Merece especial mención, en caso de
intervención quirúrgica, el protocolo quirúrgico, en el cual debe constar, en
forma detallada, diversos datos relacionados con este acto médico. Así, entre
otros, la integración del equipo médico y paramédico que participa del acto, el
parte anestésico, la ubicación del paciente dentro del establecimiento de
salud, los estudios complementarios, las pruebas auxiliares actuadas.
En resumen, por todo
lo anteriormente expuesto, la historia clínica es un documento que contiene la
historia veraz de toda la actuación médico-sanitaria recibida por un
determinado paciente. De ahí que, como se ha apuntado, ella resulte de suma
importancia para reconstruir en su totalidad el proceso de la enfermedad que lo
aquejó y del tratamiento médico correspondiente.
Finalmente,
debemos remarcar que en la historia clínica debe quedar documentado el libre
consentimiento del enfermo para el inicio de cualquier acto o tratamiento
médico. Consideramos de suma importancia cumplir con este indispensable
requisito en el pórtico de la historia clínica.
3.3.- Contenido de la historia
clínica según Achával
Alfredo Achával, al referirse al
principio que debe regir la atención médica que debe prestarse al
paciente, expresa que “de la medicina del órgano del enfermo debe pasarse a la
concepción del estudio y tratamiento del enfermo integralmente, es decir a la
medicina de la persona, lo cual significa comprender y tratar no órganos
enfermos o enfermedades, sino individuos que enferman”. La enfermedad, no es
para Achával, la “entidad nosológica que por razones pedagógicas se enseñó
aislada, abstracta, sino que el enfermo, su pasado, su forma de ser y pensar,
su destino, hacen “su enfermedad”, la de él, la que forma parte, a partir de
allí, de su biografía”.
Sobre la base de la concepción
brevemente expuesta, Achával considera que la historia clínica debe contener:
a) Síntomas y
autointerpretación de los mismos;
b) conciencia o
inconsciencia, lucidez o confusión, estado psíquico y de información actual;
c) estado
actual obtenido por el examen médico;
d) pasado
biográfico, que abarca desde la educación familiar hasta la actuación social,
deportiva, profesional, sexual, aprendizaje, vida religiosa, amistades afines;
e) ideas sobre
sí y proyectos de vida que se formula, sus posibilidades sin la enfermedad y
con ella, con su tratamiento y pronóstico;
f)
creencias, tanto religiosas como estéticas, intelectuales etc.
Los
contenidos antes referidos, como señala el autor, están dirigidos a conocer la
personalidad del enfermo, a interpretar sus reacciones, a comprender su
situación para brindarle una atención personalizada. Cada paciente, lo hemos
reiterado en otro lugar, tiene su propia biografía, su propia identidad. Esta
es la realidad que preside, orienta y determina la atención médica.
A los contenidos referidos por Achával deben agregarse aquellos otros que
describen, en todos sus aspectos, el proceso de curación del paciente, desde el
primer hasta el último día del tratamiento o del internamiento en un
establecimiento de salud y, ciertamente, el hecho del consentimiento informado
prestado por el paciente para el inicio del tratamiento o intervención médica..
3.4.- Contenido de la historia
clínica según la Ley General de Salud del Perú
La
Ley General de Salud del Perú, vigente desde 1997, se refiere escuetamente al
tema relativo al contenido de la historia clínica. En su artículo 29° prescribe
que el acto médico debe estar sustentado en una historia clínica “veraz y
suficiente, que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente
para resolver el problema de salud diagnosticado”.
En
el mencionado numeral se dispone también que el médico queda obligado a
proporcionar al paciente copia de la historia clínica en caso en que éste o su
representante lo solicite. Se añade que el interesado asume el costo que supone
el referido pedido.
Finalmente,
el artículo 29° de la Ley General de Salud establece que corresponde al
reglamento señalar “la información mínima que ha de contener la historia
clínica”. Lamentablemente, no conocemos de la existencia de algún reglamento,
por lo que sería conveniente dictarlo a la brevedad.
Por
su parte, el artículo 73° del Código de Ética y Deontología del Colegio Médico
del Perú establece que el acto médico debe estar sustentado en una historia
clínica “veraz y completa”.
3.5.-
El aporte de la doctrina en torno al contenido de la historia clínica
Consideramos que, tanto en la relación
que se consigna en la ley española 41 del 2002 como en la “Declaración”
argentina antes glosada, encontramos reunidos todos, o casi todos, los
elementos que deben ser anotados en la historia clínica así como las seguridades
y garantías para su correcta y adecuada conservación. No obstante, no debe
dejarse de considerar el aporte de la doctrina que ha contribuido a precisar
los datos que deberían considerarse dentro de una historia clínica a partir de
la práctica o experiencia médica. Citaremos, al efecto, tres opiniones vertidas
por tratadistas argentinos, país en el que se ha escrito y debatido sobre el
tema que nos ocupa.
Elena I. Highton señala que en la
historia clínica el médico debe “asentar los datos personales del paciente,
antecedentes apostados por éste, causa por la cual se requiere el servicio del
médico, estudios, análisis y derivaciones, el diagnóstico y el tratamiento, la
evolución del paciente, el pronóstico y todo hecho o circunstancia relevante
que se suscite a lo largo de un tratamiento o intervención”. Estima que es
importante dejar constancia de los casos en que el paciente abandona el
tratamiento y, si fuere posible, que en ella aparezca su firma.
Elena I. Highton precisa, además, que
en las intervenciones quirúrgicas el médico debe ser cauteloso en la confección
del respectivo parte y deben consignarse en él todas las personas que actuaron
en el procedimiento y si las mismas integran el equipo médico.
En concepto de la autora antes
mencionada, la historia clínica tiene que ser “el fiel reflejo de los pasos
cronológicos seguidos, no sólo durante la etapa de la internación, sino además,
después de la operación, y de todos los actos del plantel médico y auxiliares
que hubiesen asistido al paciente, con sus firmas y aclaraciones respectivas,
así como los tratamientos que se hubieren aplicado y el profesional que los
hubiere indicado”.
Según Gaibrois, la historia clínica es
un documento médico que deben elaborar todos los integrantes del equipo de
salud, principalmente el médico que trata al enfermo. En ella debe dejarse
constancia “de los principales acontecimientos del acto médico y de la
enfermedad del paciente”. Ella es un relato a través de registros manuscritos,
de actos que deberán ser “detallados, concisos y prolijos, que describe los
datos esenciales del paciente, todos los datos relevantes de la
enfermedad que el paciente lleva a la consulta, todos los hechos
clínico-quirúrgicos que se hubieren practicado, todas las prescripciones que le
fueron recetadas al paciente, las principales vivencias del paciente si
correspondiere”. El autor concluye que, de lo expuesto, en resumen, “se sigue
con claridad que de la historia clínica debe surgir la evolución de la
enfermedad tanto como la conducta seguida por todo el mencionado equipo de
salud”.
Como bien lo precisa
Rabinovich-Berkman, “enumerar todos los tipos de anotaciones que pueden
integrar una historia clínica, sería tarea ímproba”. En general “está en manos de
los médicos tratantes el introducir el material que estimen pertinente”. No
obstante, en su concepto y a título de ejemplo, sostiene que en la historia
clínica se deben incluir, entre otros, los siguientes datos:
a)
la información referente al ingreso del paciente al establecimiento de
salud, señalándose la fecha y la hora de la ocurrencia;
b)
las primeras atenciones recibidas, los síntomas que presentaba, el
diagnóstico recaído en el caso, el lugar en el que fue atendido en primera
instancia, los estudios preliminares que se ordenaron, así como el nombre de
los médicos intervinientes en esta ocasión.
c)
a partir de esta información, como se señala, “se acumulan, según sea el caso,
los estudios diagnósticos, análisis, imágenes, interconsultas, opiniones de los
diferentes facultativos, partes quirúrgicos, anestesiológicos,
hemoterapéuticos, etc., hojas de enfermería, reportes de kinesiólogos, de
psicólogos, de asistentes sociales, incorporaciones provenientes de otras
historias clínicas, previas o simultáneas del enfermo (por ejemplo, por haber
estado de viaje y haber sido atendido en otra localidad) y, en general,
actuaciones relativas al tratamiento del sujeto”.
3.6.- La historia clínica ¿es sólo el relato de un proceso médico?
En alguna jurisprudencia y, sobre todo, en el tratamiento doctrinario de la
materia, se otorga al contenido de la historia clínica una función más amplia
que la de constituir tan sólo un relato de todo lo sucedido durante el
tratamiento de un cierto paciente. En los parágrafos precedentes nos hemos
referido a los temas que debería contener el mencionado documento biomédico.
Pero, como decimos, al lado de este minucioso contenido descriptivo de un
proceso de atención médica, se postula un mayor alcance del mismo.
En la sentencia de la Cámara Civil y Comercial de San Nicolás, en Argentina, de
fecha 24 de marzo de 1994, en los seguidos por “Romang Ciuza, Ramona con G.,L.”
se trata, precisamente, el tema al cual nos estamos refiriendo. En este fallo
se postula que “la historia clínica no es el simple relato, la decisión de una
enfermedad aislada; comprende además el comentario, las consideraciones del
médico al terminar de analizar al enfermo y valorar los datos recogidos según
su criterio...””
Alfredo Achával, por su parte, propone que en la historia clínica se incorporen
ciertos datos que tienen que ver más con la calidad humana y profesional del
paciente que sobre la enfermedad misma. En este sentido postula que en dicho
documento deben integrarse datos referentes a las “creencias y prácticas
religiosas, los conceptos estéticos, la capacidad intelectual y su nivel de
información desde la primera entrevista, para no ocasionar alarmas innecesarias
en la evolución”. Dentro de esta línea de pensamiento, sostiene que “a la
persona enferma debemos conocerla recabando su pasado o biografía con aportes
sobre su educación, es decir, no sólo la información, sino también la formación
familiar y escolar, la acción social, la evolución deportiva, la preparación y
actividad profesional, la iniciación y adaptación a la vida sexual, las
actualizaciones de su aprendizaje, las características de sus amistades, los
motivos de su afinidad, su participación religiosa, las ideas que tiene sobre
sí mismo, los proyectos de vida que se formuló y sus adaptaciones en los
distintos momentos y circunstancias”.
La visión humanista que nos ofrece el autor nos trae a la memoria aquel dicho,
tan sugerente y pleno de verdad, de que “no hay enfermedad sino enfermos”. En
verdad, el médico debe penetrar en la personalidad del enfermo para conocerlo y
saber cuál es su posición en la vida, cuales son sus creencias y, por
consiguiente, vislumbrar cuáles pueden ser sus reacciones frente a las diversas
fases del tratamiento y, sobre todo, en relación con la información que se le
debe proporcionar para no perturbar su equilibrio emocional.
Como
apunta Rabinovich-Berkman, la sugerencia de Achával está dirigida a que el
médico debe “pertrecharse con una verdadera autobiografía del paciente”. Como
comenta aquél autor, la propuesta de Achával “puede parecer exagerada, pero
apunta a una visión humanista e integradora del enfermo”. Y agrega que la
propuesta en referencia “puede resultar muy conveniente en la práctica, frente
a problemas como los rechazos terapéuticos fundados en creencias religiosas, u
otras cuestiones menores de esta índole, tales como la elección del nosocomio
para la internación, etc.”.
